Akmens izņemšanas grozi ir izplatīts piederums, ko izmanto ERCP laikā. Lielākajai daļai ārstu, kuri nav sākuši izmantot ERCP, akmeņu savākšanas grozi var būt ierobežoti tikai ar "rīkiem akmeņu savākšanai", kas nav pietiekami, lai risinātu sarežģītas ERCP situācijas. Šodien es apkopošu un uzzināšu par ERCP akmeņu izguves groziem, pamatojoties uz attiecīgo informāciju, ko esmu pārskatījis.
Vispārējā klasifikācija
Akmeņu izņemšanas grozi tiek klasificēti kā vadāmie-grozi, ne-vadāmie{2}}grozi un integrētie grozi. Integrētie grozi ietver standarta grozus, piemēram, Micro-Tech un Rapid Exchange (RX), piemēram, Boston Scientific. Tā kā integrētie grozi un Rapid Exchange grozi ir dārgāki nekā standarta grozi, dažas iestādes un ķirurgi var izvairīties no to izmantošanas izmaksu apsvērumu dēļ. Tomēr, neskatoties uz tiešo izmaksu samazinājumu, lielākā daļa ķirurgu litotripsijai, īpaši lielākiem žultsvadu akmeņiem, izvēlas izmantot vadotnes{7}}grozi.
Grozu formas var iedalīt kategorijās kā "sešstūrains", "dimants" un "spirāle". Tie ietver dimanta, domia un spirāles formas, un visbiežāk tiek izmantoti domia grozi. Katram grozam ir savas priekšrocības un trūkumi, un izvēlei jābūt elastīgai, pamatojoties uz faktiskajiem apstākļiem un personīgajām vēlmēm.
Tā kā gan dimanta, gan domia groziem ir elastīga "izvērsta priekšpuse un sašaurināta aizmugure" struktūra, tie atvieglo akmeņu noņemšanu. Ja liels akmens iestrēgst un to nevar noņemt, grozu var viegli atbrīvot, izvairoties no apkaunojošiem negadījumiem.
Parasts "Dimanta" grozs
Regulāri "sešstūraini" grozi ir salīdzinoši reti vai tiek izmantoti tikai litotripsijas grozos. Tā kā dimanta grozā ir lielāka telpa, mazāki akmeņi var viegli izkļūt. Spirālveida grozus ir viegli ievietot, bet grūti noņemt. Lai izmantotu spirālveida grozu, ir rūpīgi jāizprot akmens un jāparedz darbība, lai samazinātu akmens iestrēgšanu.
Spirālveida grozs
Lielāku akmeņu noņemšanas laikā tiek izmantots ātrās nomaiņas Turklāt, ja grozs tiek izmantots attēlveidošanai, pirms groza nokļūšanas žultsvadā var veikt pirms-skalošanas un kontrastvielas noņemšanas procedūru.
II. Ražošanas process
Akmens izņemšanas groza galvenā struktūra sastāv no groza serdes, ārējā apvalka un roktura. Groza serdi veido groza stieple (titāna-niķeļa sakausējums) un stieples (304 medicīniskais nerūsējošais tērauds). Groza stieple ir pīta sakausējuma struktūra, kas ir līdzīga slazdu pinumam, kas palīdz notvert mērķi, novērš slīdēšanu un saglabā augstu spriegojumu, padarot to mazāk uzņēmīgu pret lūzumiem. Vilkšanas stieple ir specializēta medicīniskā stieple ar augstu stiepes izturību un labu stingrību, tāpēc šeit tas netiks sīkāk apspriests.
Šajā sadaļā galvenā uzmanība pievērsta metinātajām šuvēm starp stiepes stiepli un groza stiepli, kā arī starp groza stiepli un metāla galvu. Īpaši svarīgas ir metināšanas šuves starp vilkšanas stiepli un groza stiepli. Šis dizains izvirza ārkārtīgi augstas prasības metināšanas procesam. Sliktas kvalitātes-grozi var ne tikai nesadrupināt akmeņus, bet arī var izraisīt metinājuma šuves starp vilkšanas stiepli un sieta groza stiepli, veicot litotripsijas pārrāvumu pēc noņemšanas, atstājot grozu un akmeni iesprostotu žultsvadā. Tas var apgrūtināt turpmāko akmeņu noņemšanu (parasti ir nepieciešams otrs grozs) un var būt nepieciešama pat operācija.
Daudziem standarta groziem ir vāja metināšana starp virzošo vadu un metāla galu, kas var viegli izraisīt groza lūzumu. Tomēr Boston Scientific grozi sniedz papildu jūdzi un ietver drošības mehānismu. Tas nozīmē, ka, ja augsta spiediena litotripsija joprojām neizdodas sadrumstalot akmeni, groza pievilkšana aizsargā metāla galu priekšpusē, nodrošinot groza virzošā vada un vilkšanas stieples integritāti, tādējādi novēršot groza un akmens palikšanu žultsvadā.
Par ārējo kanulu un rokturi nestāstīšu sīkāk. Dažādu ražotāju akmens drupinātāji atšķiras, un es to sīkāk izpētīšu vēlāk.
Kā lietot: Ietekmēto akmeņu noņemšana var būt sarežģīts process. Tas var būt saistīts ar to, ka ķirurgs ir nepietiekami novērtējis pacienta stāvokli un piedēkļus, vai arī tas var būt saistīts ar pašu žultsvadu akmeņu īpašībām. Jebkurā gadījumā mums vispirms ir jāsaprot, kā izvairīties no trieciena, un, otrkārt, ko darīt, ja notiek trieciens.
Lai izvairītos no groza trieciena, pirms akmeņu noņemšanas papilāra atveres paplašināšanai jāizmanto cilindrisks balons. Citas metodes skarto grozu noņemšanai ietver otrā groza izmantošanu (no groza-uz-grozu) un ķirurģisku izgūšanu. Nesenā rakstā arī ziņots, ka APC var izmantot, lai nodedzinātu pusi (divus vai trīs) no vadošajiem vadiem, tādējādi atbrīvojot skarto grozu.
IV. Akmens groza trieciena ārstēšana
Groza lietošana galvenokārt ietver divus aspektus: groza izvēli un groza izņemšanu. Groza izvēle galvenokārt ir atkarīga no groza formas un diametra, kā arī no tā, vai tiek izmantota vai pieejama ārkārtas litotripsija (parasti pieejama endoskopijas centros).
Pašlaik parasti tiek izmantots "dimanta{0}} formas" grozs, kas pazīstams arī kā Dormia grozs. ERCP vadlīnijās šis grozs ir īpaši minēts sadaļā par akmeņu izņemšanu no kopējā žultsvada. Tam ir augsts akmeņu noņemšanas panākumu līmenis, un to ir viegli noņemt, padarot to par vēlamo izvēli lielākajai daļai akmeņu noņemšanas procedūru. Groza diametrs jāizvēlas atkarībā no akmens izmēra. Es nevaru sīkāk pastāstīt par groza zīmola izvēli; lūdzu, izvēlieties, pamatojoties uz savām personīgajām vēlmēm.
Akmens iegūšanas paņēmiens: novietojiet grozu virs akmens un veiciet akmeņu noņemšanas testu, izmantojot kontrasta attēlu. Protams, pirms akmeņu noņemšanas veiciet EST vai EPBD atkarībā no akmens izmēra. Ja žultsvads ir bojāts vai sašaurināts, groza atvēršanai var nepietikt vietas, tāpēc akmeņu noņemšana ir jāpielāgo konkrētajai situācijai. Akmeni pat iespējams pārvietot uz plašāku žultsvadu izņemšanai. Attiecībā uz akmeņiem žultsvados hilar reģionā, ņemiet vērā, ka groza noņemšanas vai pārbaudes laikā akmens var tikt iespiests aknās un to nevar atgūt.
Akmeņu izņemšanai ar grozu ir nepieciešami divi nosacījumi: pirmkārt, pietiekami daudz vietas virs vai blakus akmens, lai atvērtu grozu; otrkārt, izvairieties no lielu akmeņu noņemšanas, ko var būt grūti izņemt pat tad, ja grozs ir pilnībā atvērts. Esam arī saskārušies ar gadījumiem, kad pēc endoskopiskās litotripsijas tika izņemti 3 cm lieli akmeņi. Šādos gadījumos ir nepieciešama litotripsijas operācija. Tomēr šī procedūra ir saistīta ar ievērojamu risku un prasa pieredzējuša ķirurga zināšanas.
